Verslag VU-debatreeks Vertrouwen 2015 aflevering 2, op 31 maart 2015

Zorg voor kwetsbaarheid


Wie kwetsbaar is, zoekt veiligheid. Kan de zorg deze veiligheid bieden? En hoe groot is de factor vertrouwen daarbij? Vertrouwen, zo mag uit het VU-debat van 31 maart worden geconcludeerd, zal in elke context langs een andere meetlat moeten.

Gepost door Yvonne van Osch op 9 april 2015

Vergelijk het vertrouwen dat je stelt in je autodealer in dat wat je van je partner verwacht, zo begint Martin van Hees, hoogleraar Ethiek aan de VU, zijn inleidend betoog. Lijkt het op elkaar? Vertrouwen staat nooit op zichzelf, het vindt altijd plaats binnen relaties, tussen individuen en instellingen, tussen individuen onderling en zelfs binnen individuen. Daarbij is sprake van kwetsbaarheid. En die kwetsbaarheid is afhankelijk van de aard van de relatie – denk aan mogelijke asymmetrie bijvoorbeeld in informatie of competentie. Binnen het zorgdomein, denkt Van Hees, zullen minimaal twee voorwaarden essentieel zijn: transparantie en oog voor relevante competenties.


panel
Martin van Hees, Tineke Abma en Ab Klink


In goede handen


Blind vertrouwen is niet goed, denkt ook Tineke Abma, hoogleraar Participatie en Diversiteit aan VUmc. Toch willen patiënten graag weten dat zij in goede handen zijn. De vraag is: kunnen artsen hun kwetsbaarheid wel herkennen? Hebben zij niet vaak wat makkelijk en ten onrechte het beeld van de mondige, besluitvaardige patiënt?
Ze moeten er de tijd voor krijgen, stelt Ab Klink, bestuurder bij zorgverzekeraar VGZ en zelf bekend met een neuroloog die in elke oudere man allereerst een prostaat ziet en pas daarna zo mogelijk de mens eromheen. Empathie is belangrijk, maar zijn de middelen er? Als zorgverzekeraar, zo steekt Klink de hand in eigen boezem, zijn wij altijd geneigd te letten op productie. Vaak onterecht, zo blijkt. Uitleg over de risico’s van een operatie bijvoorbeeld is heel nuttig, maar kost ook tijd en scheelt operaties. Het gebeurt helaas dat bij de artsen die operaties voorkomen geld wordt weggehaald. Het gevolg: meer operaties en meer zorgkosten. Een onwelkom effect van marktwerking, geeft hij toe.

Op het bed


kooterTerug naar de kwetsbare patiënt. Wanneer voelt die zich gezien en gehoord? VUmc-internist Jos Kooter heeft in zijn loopbaan een aantal met empathie verband houdende subtiliteiten leren kennen. Als arts, vertelt hij, ga je bijvoorbeeld makkelijk even op het bed van de patiënt zitten. Maar bedenk eens wat dit betekent. Het is het laatste stukje privacy van de zieke. Daar moet je niet aankomen. Je moet ook niet blijven staan. Je moet een stoel pakken.
En dan? Informatie objectief overbrengen is moeilijk. De patiënt zal altijd óf hoop óf een vonnis horen in de stem van zijn behandelaar. Het hangt mede van die stem af. Voor artsen kan dit een dilemma zijn, want vertrouwen in medisch handelen helpt het succes ervan, zelfs als de arts het zelf ook niet goed weet en uit alle mogelijke oorzaken de meest aannemelijk kiest, zoals internist Kooter aangeeft. Hoe eerlijk kun je zijn zonder patiënten de stuipen op het lijf te jagen? Ab Klink vindt dat bescheidenheid over het eigen kunnen medici in ieder geval past. Zij weten niet alleen niet alles, ze maken ook fouten.

Lijsten


Tegenover de fouten staan de prestaties. Om prestaties bij te houden krijgen zorgverleners lange lijsten van hun zorgverzekeraars. Zoveel zorgtrajecten, zoveel welbevinden. Zoveel operaties, zoveel bloedingen en complicaties. Ook met dit product van de sector die hij vertegenwoordigt, heeft Ab Klink niet zonder meer veel op. Dat neemt niet weg, zegt hij, op de vraag van een tegen marktwerking fulminerende psychotherapeute in de zaal, dat sommige ervan nodig zijn. Er moet een prestatieprikkel in het systeem zitten. De verzekeraar biedt spiegelinformatie uit de indicatoren aan om achterblijvende zorgverleners aan te sporen.

Verantwoordelijkheid bij medewerkers


abmaTineke Abma deelt de twijfel van de psychotherapeute. Technische prestaties zeggen niets over de kwaliteit van de zorgrelatie, benadrukt zij. Zelf deed ze onderzoek naar de rol van vertrouwen in werk- en zorgrelaties binnen de ouderenzorg. Wat opviel was dat er tussen de vastgelegde taken voor medewerkers amper ruimte bleef voor persoonlijke aandacht aan de cliënt.  Verzorgenden ervoeren daarbij de werklast als zwaar, voelden zich niet betrokken bij besluiten en hadden weinig zelfvertrouwen. Managers op hun beurt hielden vast aan procedures en bleven zo eigenaar van problemen. Wat bleek de oplossing? Meer verantwoordelijkheid bij de medewerkers, meer vertrouwen van de manager. Het leidde merkbaar tot meer initiatief, meer openheid en een betere sfeer.
Vertrouwen, concludeerde Abma, is de basis voor een goede zorgrelatie. De publicatie Van harnas naar zomerjurk van het onderzoeksteam verscheen eind 2012. Inmiddels wordt de vooral kostengestuurde ontwikkeling naar zelforganiserende teams in diverse zorginstellingen met scepsis begroet. Vertrouwen is een factor, sluit Martin van Hees hierop aan, maar het moet geen toverwoord worden. Leidend is de aard van de relatie.

Nieuwe zorg


Zorg voor kwetsbaarheid. We worstelen met beelden van vliegende witte jassen, van productie, prestatielijsten. Van ouderen die kreunend hun eigen was ophangen (de nieuwe Wmo), hulp die niet meer wordt vergoed. Van mensen die mentaal lijden en nergens terecht kunnen. Uitkleding, wordt er geroepen, alles wordt minder, foei en schande!
Maar er is ook een realiteit van nieuwe, superefficiënte diagnose- en behandellijnen, als het om medische vooruitgang gaat, óók voor het gemak van de patiënt. Van creativiteit in hulpverlening, van verpleegkundigen die desnoods langer werken om mensen aandacht te kunnen geven. Van stevig en betrokken vrijwilligersbeleid, buurtinitiatieven, hernieuwde gemeenschapszin. Waar een nieuw soort kwetsbaarheid is, kortom, lijkt ook een nieuw soort zorg te ontstaan. En een nieuwe ethiek.

Medische ethiek


felixZijn wij, wil moderator Felix Rottenberg weten, als VU nog onderscheidend als het gaat om die ethiek? Het panel aarzelt. Misschien dat bij ons net iets meer bescheidenheid heerst, een zekere normativiteit? Een aanwezige van de VU-afdeling Metamedica, die gezondheid en zorg in een maatschappelijke context situeert, denkt van wel. Onzin, roept een gepensioneerd anatoom in de zaal, medische moraal hangt vooral af van de manier waarop afdelingen zijn georganiseerd.
Zitten oude, hiërarchische structuren ons dan nog in de weg? Zeker, zegt Tineke Abma. Zij houdt vast aan herverdeling van verantwoordelijkheid. Ab Klink pleit voor opschaling en incorporatie van goede initiatieven en best practices. Jos Kooter benadrukt de rol van het onderwijs. Martin van Hees sluit af. De ethicus en politicoloog, die recent nog onderzoek deed naar verantwoordelijkheid bij uitkomsten van collectieve besluitvorming, hoedt zich voor makkelijke uitspraken. Vertrouwen is wezenlijk in alle levensdomeinen, geeft hij aan. Het debat daarover zouden we daarom niet tot de zorg moeten beperken, maar moeten verbreden naar een politieke en maatschappelijke context. Toegespitst op de vraag: wat willen we nou precies?



Dit stuk is geschreven in opdracht van de VU-Amsterdam.  Een samenvatting staat op de website van de VU-vereniging. Aanbevelingen worden meegenomen in toekomstig debat en beleid.

Terug naar actueel